云南新纳工程有限公司 “6·4” 高处坠落事故整改评估报告

一、评估前言

为深刻吸取 2023 年 6 月 4 日云南新纳工程有限公司施工工地高处坠落事故教训，全面排查建筑施工高处作业安全管理漏洞，剖析事故发生根源、管理缺陷、责任落实及隐患管控存在的问题，依据《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，结合事故经过、现场情况及企业安全管理现状，特编制本次事故评估报告。本报告旨在复盘事故全过程、评估安全管理短板、明确问题症结，提出整改提升及风险防控措施，杜绝同类高处坠落事故重复发生。

二、事故基本概况

（一）事故基本信息

事故时间：2023 年 6 月 4 日 17 时 03 分（现场事发时段）

事故地点：云南省陇川县陇川工业园区标准厂房三期建设项目施工现场

涉事单位：云南新纳工程有限公司

事故类型：高处坠落事故

事故等级：一般生产安全责任事故

事故后果：造成 1 名作业人员死亡，产生较大直接经济损失，造成不良社会及行业安全影响。

（二）工程及作业概况

事发项目为工业园区标准厂房建设工程，涉事作业区域为厂房电梯井内部木方、模板及脚手架拆除作业，作业高度属于高处临边高危作业范畴，作业环境空间狭窄、坠落风险大，属于建筑施工重大风险作业工序。

（三）事发经过

2023 年 6 月 4 日，云南新纳工程有限公司安排作业人员开展电梯井内模板、木方拆除作业，现场未严格执行高处作业安全管理规定，作业人员单人独立进行高处拆除施工；作业过程中，作业人员未规范佩戴安全防护用品，未设置可靠防坠落防护设施，违规采用自下而上逆向拆除作业方式。当日 17 时 03 分，作业人员在高处作业过程中不慎失足，从电梯井高处坠落至底层地面，事故发生后现场人员立即开展施救并送医抢救，最终抢救无效死亡。

三、事故现场及安全管理现状评估

（一）现场作业安全条件评估

高处作业防护缺失：电梯井临边、洞口未按规范设置标准化防护栏杆、水平安全网及硬质封堵，无有效防坠落物理防护措施。

作业流程严重违规：拆除作业未遵循 “自上而下、先搭后拆、分层分段” 原则，违规自下而上拆除，极大增加失稳、坠落风险。

现场监护完全缺位：高危高处单人作业，无专职安全员、现场管理人员旁站监护，突发险情无法及时发现和处置。

（二）企业安全管理体系评估

安全责任体系虚化：企业主要负责人、安全管理人员、现场班组长安全生产岗位职责未落地，重施工进度、轻安全管理。

安全教育培训不到位：未对作业人员开展针对性高处作业专项安全技术交底、岗前安全教育，作业人员安全风险辨识能力极差。

人员资质管理混乱：高处特种作业人员未持证上岗，无资质人员违规从事高危高处拆除作业。

劳保用品管理流于形式：未强制要求作业人员佩戴安全帽、安全带，未落实高处作业 “必系安全带、必戴安全帽” 硬性规定。

危险作业审批制度缺失：高处临边、电梯井拆除高危作业未执行专项作业审批，无专项施工方案及安全防控措施。

四、事故原因深度评估

（一）直接原因评估

作业人员安全意识淡薄，高处拆除作业未佩戴安全帽、未系挂安全带，违规逆向施工，加之作业区域无防护设施，失足后无任何防坠落保护，直接导致高处坠落、颅脑损伤死亡，是事故发生最直接诱因。

（二）间接原因评估

人员管理层面：作业人员未接受系统安全培训，不懂高处作业操作规程，无证上岗、违章冒险作业行为突出。

现场管控层面：项目部未落实高处作业现场巡查、旁站监护制度，对单人作业、违规拆除、不佩戴防护用品等违章行为未及时制止。

企业管理层面：云南新纳工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全、隐患排查治理流于形式，未建立高处作业风险分级管控机制。

分包及总包管控层面：工程总包单位对劳务分包单位安全监管不严，未有效督促现场落实安全防护及作业管控；监理单位未履行安全监理职责，未对高危作业进行旁站监督，隐患整改督促不力。

五、事故性质与责任评估

（一）事故性质认定

本次事故属于人为违章 + 管理失职引发的一般生产安全责任事故，非不可抗力意外事故，完全可防、可控、可避免。

（二）责任划分评估

作业人员自身责任：违章作业、不佩戴防护用品、违规操作，承担事故直接责任。

云南新纳工程有限公司主体责任：安全管理混乱、培训缺失、现场管控失效、隐患不整改，承担事故主要管理责任。

现场安全及管理人员责任：未履行安全交底、现场监护、隐患排查职责，履职不到位，承担现场管理次要责任。

总包、监理单位责任：安全监督、旁站监理、分包管控不到位，承担行业监管次要责任。

六、事故风险影响评估

人员伤亡风险：造成人员死亡，给家属带来巨大伤痛，引发民生维稳压力。

经济损失风险：事故善后赔偿、停工整改、行政处罚造成直接及间接经济损失。

企业经营风险：企业安全生产信用降级、招投标受限、行业资质受影响，影响后续工程承揽。

行业安全风险：暴露区域建筑施工高处作业普遍存在管理漏洞，若不整改易引发连锁同类事故。

合规法律风险：企业及相关责任人面临行政处罚、追责问责，情节严重将承担法律责任。

七、存在主要问题综合评估

安全理念缺失：企业重进度、轻安全，侥幸心理严重，对高处坠落高危风险漠视。

制度执行悬空：虽有安全管理制度，但未落地执行，安全教育、技术交底、隐患排查流于形式。

现场管控薄弱：高处作业无防护、无监护、无审批，违章作业无人管、无人查。

人员素质偏低：作业人员安全技能不足、自保意识差，特种作业无证上岗问题突出。

隐患闭环不足：日常安全巡查流于表面，发现隐患不整改、不闭环，长期带险作业。

八、整改措施与风险防控建议

（一）企业层面立即整改

全面开展停工安全大排查，重点整治电梯井、临边洞口、脚手架、高处拆除作业隐患，全部落实标准化防护。

健全安全生产责任制，明确主要负责人、安全员、班组长岗位责任，签订安全责任承诺书。

全员开展高处作业专项安全教育及事故警示培训，落实班前安全技术交底，做到人人懂规程、会防护。

严格特种作业持证上岗，无证人员一律不得从事高处、拆除、脚手架等高危作业。

强制执行劳保用品佩戴制度，高处作业不戴安全帽、不系安全带一律禁止上岗作业。

建立高危作业审批制度，电梯井、临边高处作业必须编制专项方案、专人监护、报备后方可施工。

（二）现场管控长效措施

所有高处作业实行双人作业、专人旁站监护，严禁单人冒险高处作业。

电梯井、楼层洞口、临边位置统一设置防护栏杆、安全平网、硬质围挡，实现防护全覆盖。

严格执行拆除作业 “自上而下、分层拆除、先固后拆” 作业原则，严禁逆向违规拆除。

强化日常隐患排查，建立隐患台账，实行整改、复查、销号闭环管理。

（三）行业及监管层面建议

住建、园区主管部门开展辖区建筑施工高处作业专项整治，严查无证上岗、无防护作业、违章施工行为。

总包单位强化分包单位安全准入及全过程管控，监理单位严格落实旁站监理、隐患督促整改职责。

建立事故警示教育机制，以本次 “6·4” 事故为案例，组织辖区施工企业开展警示教育，压实主体责任。

九、评估结论

综合评估认定，云南新纳工程有限公司 “6·4” 高处坠落事故，根源在于企业安全生产主体责任不落实、安全管理制度形同虚设、现场安全管控严重缺失、作业人员违章冒险作业，多重管理漏洞和人为违章叠加导致事故发生。

事故暴露出企业在人员管理、现场防护、教育培训、隐患治理、高危作业管控等方面存在系统性安全短板。若不彻底整改、从严落实安全管理，极易再次引发高处坠落、物体打击等生产安全事故。企业须以本次事故为戒，全面补齐安全管理短板，严格落实各项防控措施，常态化开展隐患排查和警示教育，坚决防范同类事故重复发生。