陇川县城市生活污水厂二期建设项目工地“12·21”基坑坍塌事故调查报告

2024年12月21日18时10分，陇川县城市生活污水处理厂二期建设项目工地发生一起基坑坍塌事故，造成1名工人死亡。直接经济损失165万元。

接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，陇川县人民政府及时成立以县人民政府常务副县长为组长，县人民政府办公室、县应急管理局、县公安局主要负责人为副组长，县人社局、县住房和城乡建设局、县总工会相关人员为成员的事故调查领导小组，邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加，同时抽调相关工作人员，及时赶赴事故现场开展事故应急救援和调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则；通过现场勘验、调查取证、查阅资料等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况；认定事故性质和责任；评估应急处置工作；总结事故教训，提出对责任单位和责任人员的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

1.劳务分包企业：虹涛电力建设（云南）集团有限公司，成立于2017年07月26日，类型为有限责任公司，注册资本壹亿元整，法定代表人吴迪；统一社会信用代码：91530302KW65N7R，主要经营范围：房屋建筑工程；电力工程；消防设施工程；市政公用工程；城市及道路照明工程；园林绿化工程；园林古建筑工程；建筑智能化工程；安全技术防范工程；水利水电工程；公路工程；桥梁工程；隧道工程；环保工程；机电工程；河湖整治工程；建筑劳务分包等工程共涉及43项工程，企业持有《安全生产许可证》，建筑业企业资质证书。住所：云南省昆明市高薪区水逸康桥2幢2单元1-2层102号。

2.工程承包方：陇川县达川建设工程有限公司，成立于2020年12月01日，类型为有限责任公司，注册资本壹亿元整，法定代表人鄢永波；统一社会信用代码：91530900MA6PYUQDXE，主要经营范围：建筑工程；市政公用工程；水利水电工程；消防设施工程；建筑劳务分包等。企业持有建筑业企业资质证书、安全生产许可证等相关合法证照。公司地点位于云南省德宏州陇川县章凤镇环城东路1号（陇川县金融大厦8楼）。

3.监理单位：云南监协咨询有限公司，成立于1997年06月06日，类型为有限责任公司，注册资本壹仟万元整，法定代表人唐嘉钧；统一社会信用代码：91530000713411440R，主要经营范围：工程技术咨询服务；大气污染治理服务；工程建设监理；工程设计、编制、审核建设的可行性研究报告以及概算、预算和决算；环境保护检测；工程检测；工程招标代理；建筑工程、环保工程；环保咨询；环保技术研究、开发及技术服务、技术转让、技术推广；环保设备、仪器仪表的销售。

（二）工程项目概况

工程甲方：陇川县住房和城乡建设局，工程乙方：陇川县达川建设工程有限公司，中冶（云南）建设工程技术发展有限公司、上海千年城市规划工程设计股份有限公司；工程丙方：陇川县兴边城乡建设有限公司。根据陇川县委、县政府陇政复〔2023〕110号文件，甲方陇川县住房和城乡建设局变更为陇川县兴边城乡建设有限公司。附陇川县城市生活污水处理厂二期《建设项目工程总承包合同》承继合同。

2023年6月15日，工程承包方陇川县达川建设工程有限公司与劳务分包方虹涛电力建设（云南）集团有限公司签订建设工程施工劳务分包合同。工程名称为:陇川县城市生活污水处理厂二期建设项目设计施工总承包,工程地点：陇川县章凤镇城市生活污水处理厂内；劳务分包工程承包范围：所有图纸范围内的钢筋工程、模板工程、混凝土工程、抹灰工程、基础土方工程、砖砌体、钢结构、水电、脚手架工程以上内容的劳务施工。合同价格：叁佰陆拾陆万玖仟陆佰零捌元叁角伍分（￥3669608.35元），工期为210天，竣工日期按承包人指令为准。

云南监协工程咨询有限公司于2023年6月14日中标，2023年6月28日与陇川县兴边城乡建设有限公司签订监理协议书。工程规模：建设陇川县城市生活污水处理厂二期，即新建一组5000m3/d的污水二级处理构筑物，使陇川县城市生活污水处理厂处理规模达到10000m3/d,将陇川县城市生活污水处理厂出水水质由一级B标准提高到一级A标准。AAO工艺+絮凝沉淀+过滤+紫外线消毒。工程概算投资额：初步设计总投资概算：4858.25.万元；其中：建安工程及设计费3936.31万元（建安工程费1701.02万元，水电安装费226.37万元。设备购置费：1764.77万元，设备安装费244015万元）；监理日期：监理合同之日（2023年6月28日）起至工程保修期期满止。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点位于陇川县城市污水处理厂，沟长16m、深2.34m、宽2.39m,坍塌砖砌体长212厘米、宽58厘米、厚度为25厘米。

（四）死者基本情况

死者韦某某，男，汉族，初中文化，1992年5月21日生，现年32岁。地址：河南省栾川县石庙乡常门村四组3号村民，2023年7月20日由虹涛电力建设（云南）集团有限公司法定授权委托人李某某招入该公司，日常主要负责该公司劳务分包内的项目监工、后勤等工作。2024年12月21日在陇川县城市生活污水处理厂进行污水管线开挖，基坑作业巡查时不慎滑落至基坑内被坍塌的砖砌体砸中胸腔部位，经抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急救援工作

2024年12月21日18时10分虹涛电力建设（云南）集团有限公司员工韦某某，在开挖污水管线，基坑作业巡查时不慎滑落至污水管线沟槽基坑内，滑落后引起基坑另一侧砖砌体坍塌砸中韦某某胸腔以下部位。

12月21日18时13分，虹涛电力建设（云南）集团有限公司，授权委托人李某某发现韦某某掉落在沟槽基坑内被砖砌体挤压，随即呼叫旁边作业人员鲍某、王某、刘某、全某等4人赶赴现场施救。由于砖砌体较重，无法搬动砖砌体，于是安排全某用挖掘机铲齿挂吊袋将砖砌体吊开的方式将受伤的韦某某救出。18时15分李某某拨打120急救电话，由于事故发生地有一定的距离且伤者情况危急，李某某立即安排鲍某、王某开车将受伤的韦某某送往仁和医院抢救，抢救至当晚19时30分，韦某某经抢救无效死亡。

 三、事故原因

经过调查组对事故现场实地勘察、调查走访，以及对现场救援人员证人证言的分析，认为导致此次事故的原因是：

（一）直接原因

韦某某在巡查沟槽基坑作业时不慎滑落至基坑，被坍塌的砖砌体挤压导致重伤死亡是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.虹涛电力建设（云南）集团有限公司，在沟槽基坑作业过程中未采取安全防护措施，作业区域未设立明显的安全警示标牌标语，沟槽周边未安装稳固可靠的临时护栏，未能有效防止人员掉落，违反施工组织设计方案，存在盲目施工，冒险作业行为；现场未设立沟槽边坡防护措施：未采用卸荷相关措施，确保边坡稳定，沟槽基坑边沿未设置支撑与防护，未能确保槽边塌方。

2.虹涛电力建设（云南）集团有限公司安全生产主体责任落实不到位：未建立健全并落实单位全员安全生产责任制，未建立安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；施工现场安全管理不到位，在沟槽基坑修复时未采用临时支护。沟槽周边土方推挤过多，未采取卸荷措施作业；在污水管道开挖过程中，未认真进行施工放样，未能确保道路中线安全，未设置路基边桩及占地边线，未能做到沟槽边缘1米以内不堆土，边缘土方未及时平整、距沟槽边缘1-3米间堆土高度已超过2-3米，实际测量高度为2.336米；沟槽边缘未设置维护栏杆，未设置警告标牌。

3.云南监协工程咨询有限公司，对施工单位监理不到位，未安排专人到现场指挥作业，未按照安全生产协议及劳务外包协议跟班作业，跟班人员及安全人员不到位，技术人员跟班监督不到位，监理管理存在漏洞。

 四、事故性质

经事故调查组调查认定，陇川县城市生活污水处理厂二期建设项目工地“12·21”基坑坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任及处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，提出如下责任认定及处理意见：

（一）事故责任认定

虹涛电力建设（云南）集团有限公司安全生产主体责任落实不到位；安全管理不到位，未安排现场指挥人员进行现场安全指挥作业；对从业人员安全教育和应急救援培训不重视、不到位，员工安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，引发生产安全事故，致1名作业人员死亡。虹涛电力建设（云南）集团有限公司对事故的发生应承担主要责任。

（二）责任单位处理建议

1.虹涛电力建设（云南）集团有限公司：安全生产主体责任落实不到位，对施工作业现场监督管理不到位，未建立健全并落实单位全员安全生产责任制，未建立安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对从业人员缴纳工伤保险。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，第四十一条第一款、第四十四条第一款，第五十一条第一款之规定，对事故发生负有主体责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对虹涛电力建设（云南）集团有限公司，依法给予行政处罚。

2.云南监协工程咨询有限公司：对施工单位监理不到位，未按照安全生产协议及劳务外包协议跟班作业，作业现场旁站监督不到位，技术人员未认真跟班上岗，监理管理存在漏洞。建议由县住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》有关规定，对监理单位依法依规作出处置。

（三）责任人员的处理建议

1.李某某：虹涛电力建设（云南）集团有限公司授权委托人、陇川县城市污水处理厂二期项目代理负责人。李某某未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款、第二款之规定对其进行行政处罚。

2.韦某某：作为虹涛电力建设（云南）有限公司项目监工，在基坑作业时对个人存在的安全风险和隐患评估不足，缺乏自我保护意识，缺失安全意识和理念，在监工过程中不慎跌落至基坑被坍塌的砖砌体挤压死亡。鉴于韦某某在此次事故中已死亡，不再追究其责任。

 六、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防范类似事故的再次发生，提出如下整改措施：

（一）虹涛电力建设（云南）集团有限公司未按施工方案操作规程作业，未认真落实技术交底工作，存在冒险作业行为，要对所有承包工程进行一次全面的安全大检查，认真开展安全生产巡查工作，及时消除安全隐患，发现问题及时整改。要加强对从业人员的安全教育和应急救援培训，不断提高从业人员的安全技能和应急救援处置水平，确实提高从业人员的安全意识。要加强现场管理，配备安全生产管理员，在施工过程中要严格遵守操作规程，及时制止违章违规作业行为。

（二）虹涛电力建设（云南）集团有限公司要深刻吸取事故教训，按照“三管三必须”要求，贯彻落实生产经营单位的安全生产保障工作，杜绝发生安全生产事故。建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，组织制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条之规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入的有效实施。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第四十一条、第四十四条之规定加大改善安全生产条件所必需的资金投入，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）陇川县达川建设工程有限公司要对虹涛电力建设（云南）集团有限公司进行一次全方位的安全教育培训，落实安全生产责任制，杜绝安全管理缺陷。安全生产责任制是根据安全生产法规建立的各级领导、职能部门、工程技术人员、岗位操作人员对安全生产层层负责的制度，它是保证安全生产的组织措施。要认真组织开展“三级”安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（四）云南监协工程咨询有限公司存在失职失责行为，违反工程监理五大职责有关要求。巡视、旁站是监理控制质量重要环节，是发现问题、解决问题的环节，通过巡视旁站及时发现施工工艺、施工操作是否规范，可以有效避免事故的发生。在今后的项目建设过程中监理方，一是要认真强化工地会议制度。工地会议制度是建设各方提出问题、分析问题、解决问题的有效途径；二是强化监理通知单。监理通知单是制止或纠正违规施工行为，消除质量缺陷、质量隐患的主要措施。

（五）住建部门、各乡镇（农场）要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则和“三管三必须”的要求，加强辖区企业的安全教育和监督管理工作；强化专项治理工作，督查企业落实安全生产主体责任，落实安全发展理念；坚守安全生产红线，确保安全生产监管取得实效。加强排查各类隐患，隐患整改落实到位。因此，行业主管部门要组织多种形式的安全检查，认真排查事故隐患。按照定责任人、定整改措施、定整改时限的“三定”原则狠抓隐患治理工作，有效防范生产安全事故的发生。

“12.21 ”高处坠落事故调查领导小组

                                   2025年1月14日