陇川县勐约德顺机械设备租赁部“7·7” 高处坠落事故调查报告

2024年7月7日上午10时12分，陇川县荣昌路仁和医院南侧与章凤完全中学交界处道路上发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失80.06万元。

接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，陇川县人民政府及时成立以县人民政府常务副县长为组长，县人民政府办公室、县应急管理局、县公安局主要负责人为副组长，县人社局、县住房和城乡建设局、县总工会相关人员为成员的事故调查领导小组，邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加，同时抽调相关工作人员，及时赶赴事故现场开展事故应急救援和调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则；通过现场勘验、调查取证、查阅资料等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况；认定事故性质和责任；评估应急处置工作；总结事故教训，提出对相关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）个体工商户基本情况

1.陇川县勐约德顺机械设备租赁部：注册日期，2020年4月14日，信用代码为:92533124MA6PEN4L7H，类型：个体工商户，经营者王某某，男，彝族，出生于1993年8月10日，家住云南省德宏傣族景颇族自治州陇川县勐约乡广瓦村民委员会广瓦新寨三组村民；组成形式：个人经营，个人投资：70万元。经营场所：云南省德宏州陇川县勐约乡广瓦村民委员会广瓦新寨三组，经营范围：工程机械出租，建筑沙石销售。

2.挖掘机操作员：申某某，男，汉族，1985年4月27日出生。地址：云南省德宏州傣族景颇族自治州芒市江东乡河头村民委员会河头村民小组二社村民。申某某于2024年5月20日和陇川县勐约德顺机械设备租赁部签订租赁合同，租用一张挖掘机型号为：SANY型，功率型SY75G。

（二）事故现场勘验情况

事故发生地点位于陇川县荣昌路仁和医院南侧与章凤完全中学交界处道路上，有1台挖掘机，型号SANY型，功率型SY75G，整体工作重量7450kg，铲斗容量：0.3m3，动臂长度3720mm,斗杆长度：1622mm,履带总宽度：2200mm。

（三）死者基本情况

死者尹某某，男，汉族，初中文化，1980年2月2日生，现年44岁。地址：云南省德宏傣族景颇族自治州陇川县景罕镇广宋村民委员会广宋汉三社29号。2024年5月份起和申某某打零工，2024年7月7日在陇川县荣昌路仁和医院南侧与章凤完全中学交界处道路上发生高处坠落事故，从挖掘机铲斗上跌落至地面造成重伤，经抢救无效于2024年7月12日凌晨3时死亡。

二、事故发生经过及应急救援工作

2024年7月7日上午10时12分，为便于转运挖掘机，挖掘机操作员申某某带领工友尹某某，准备将停放在陇川县荣昌路仁和医院南侧与章凤完全中学交界处道路上的挖掘机移动致章凤国际公馆二期路面一侧。当申某某起动挖掘机后发现挖掘机臂杆漏油，于是让尹某某站在挖掘机铲斗上，以吊起的方式进行查看。当尹某某站在铲斗上吊起至距地面约1.5m时，由于机械抖动，尹某某未抓稳斗杆，不慎滑倒跌落至地面，头部后脑出血，造成重度昏迷。

申某某看到尹某某跌落至地面后，发现尹某某昏迷不醒，头部后脑出血，随即拨打120急救车同时对其进行了施救。上午10时22分急救车赶到事故现场，医务人员对尹某某做了心肺复苏救治工作，随即送往陇川县人民医院进行抢救。尹某某因伤势过重，于当晚11时转院至德宏州人民医院救治，经抢救无效于2024年7月12日凌晨3时死亡。

三、事故原因

经过调查组对事故现场实地勘察、调查走访，以及对现场救援人员证人证言的笔录，认为导致此次事故的原因是：

（一）直接原因

尹某某思想麻痹大意，缺乏自我保护意识和安全意识，在进行高处作业时不慎跌落死亡是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.陇川县勐约德顺机械设备租赁部（个体工商户），作为个人经营的投资人安全生产主体责任落实不到位。对重型车辆管理不到位，在挖掘机租赁合同中未载明维修保养事项，挖掘机停放时间过长，未能定期保养、维修；对挖掘机操作员申某某未进行资格认证，无备案记录材料；未能确保挖掘机操作员具有相应的技能和经验；未对挖掘机操作员进行安全意识和安全操作规程的培训和检查，管理存在漏洞；未能提供异地经营途径备案证明材料，达不到安全生产条件。

2.申某某违反挖掘机操作规程，发动机起动后，未采取通过操作手柄调节，使其放平，而是采用冒险操作方法，将人站在挖掘机铲斗上将人吊起的方式进行，存在冒险作业行为。

 四、事故性质

经事故调查组调查认定，陇川县勐约德顺机械设备租赁部“7·7”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任及处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）等有关法律法规的规定，提出如下责任认定及处理意见：

（一）事故责任认定

1.陇川县勐约德顺机械设备租赁部，作为个人经营的投资人安全生产主体责任落实不到位。对重型车辆管理不到位，在挖掘机租赁合同中未载明维修保养事项，挖掘机停放时间过长，未能定期保养、维修；对挖掘机操作员申某某未进行资格认证，无备案记录材料；未能确保挖掘机操作员具有相应的技能和经验；未对挖掘机操作员进行安全教育和安全操作规程的培训和检查，管理存在漏洞；未能提供异地经营途径备案证明材料，达不到安全生产条件发生生产安全事故，造成1名工人死亡。陇川县勐约德顺机械设备租赁部对事故负有主要责任。

2.申某某，作为挖掘机操作员，存在无证上岗、操作挖掘机不当行为，致工友尹某某死亡，对事故发生负有次要责任。

3.尹某某，安全意识缺失，缺乏自我保护意识，思想麻痹大意，在高处作业时未采取防护措施，不慎从挖掘机铲斗上跌落至地面受重伤死亡，对事故发生负有次要责任。

（二）责任单位处理建议

陇川县勐约德顺机械设备租赁部（个体工商户），安全生产主体责任落实不到位，对承租方监督管理不到位；未能确保挖掘机操作员具有相应的技能和经验；未对挖掘机操作员进行安全教育和安全操作规程的培训和检查；未能提供异地经营途径备案证明材料，达不到安全生产条件。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十三条之规定，对事故发生负有主要责任。建议由县应急管理局，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十一条第（一）项之规定，对陇川县勐约德顺机械设备租赁部依法给予行政处罚。

（三）责任人员的处理建议

1.申某某，作为挖掘机操作员，无证上岗，不具备安全生产条件。责成陇川县勐约德顺机械设备租赁部取消租赁合同，禁止操作挖掘机直至申某某通过正规渠道取得相应操作员证为止。鉴于申某某在此次事故中报案及时、应急救援及时、得当，赔付及时，对家属安抚妥当，对社会没有造成不良影响，主动承担赔偿责任，个人赔偿死者家属捌拾万零陆佰元整（￥800600.00元），加之，死者家属对申某某给予了《谅解书》1份，赔偿协议达成一致，不再追究其责任。为此，建议不追究申某某行政处罚。

2.尹某某，安全意识缺失，缺乏自我保护意识，思想麻痹大意，在高处作业时未采取防护措施，导致从挖掘机铲斗上跌落至地面造成重伤。鉴于尹某某在事故中已死亡，不再追究其责任。

 六、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防范类似事故的再次发生，提出如下整改措施：

（一）陇川县勐约德顺机械设备租赁部。作为个体工商户应依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，确保各项安全管理措施落到实处。经营者应作为本单位安全生产的第一责任人，全面负责安全生产工作，制定明确的安全操作规程，结合行业特点、规模及内部运行管理模式，制定符合本单位实际的安全操作规程，包括设备使用、紧急情况处理等，确保员工了解并严格遵守。加强安全教育和培训，定期组织员工进行安全生产教育和培训，提高员工的安全意识和操作技能。检查内容应包括生产设备、作业环境、消防设施等，确保各项安全设施完好有效。个体工商户应为员工购买工伤保险，以降低经济赔偿责任，保障员工的合法权益。

（二）各职能部门、各乡镇（农场）要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则和“三管三必须”的要求，认真落实“属地监管”职责，加强辖区企业的安全教育和监督管理工作；强化专项治理工作，督查企业落实安全生产主体责任，落实安全发展理念；坚守安全生产红线，确保安全生产监管取得实效。行业主管部门要加强对个体工商户的监管力度，定期开展安全检查，及时发现并纠正安全隐患，加大对违法违规行为的处罚力度，形成有效的震慑作用，共同维护安全生产秩序。

“7.7 ”高处坠落事故调查领导小组

                              2025年1月14日