陇川县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

陇川县医疗保障工作在县委县政府的坚强领导下，在上级业务部门的精心指导下，认真按照2019年州、县医疗保障工作的部署安排，带领全局干部职工齐心协力，统筹兼顾，突出重点，真抓实干，各项工作成效明显，现将工作总结如下。

一、全县医保系统经办及定点机构情况

2017年建立城乡居民基本医疗保险，统筹层级为州级统筹。2019年3月17日陇川县医疗保障局正式挂牌成立，医疗保障工作整体移交医疗保障局管理，医保局现有编制13人，其中局机关编制6人，到位6人（领导班子2人，县民政局划转1人，县委统战部调入1人，瑞丽市弄岛镇人民政府调入1人，城子镇人民政府调入1人），县防震减灾局调入1人，医保中心编制7人，到位7人（由人社局划转7人）。全县共审批纳入医保定点机构131家，其中定点医疗机构75家（县级医疗机构3家，民营医疗机构3家，乡镇级医疗机构8家，村卫生室61家），定点药店56家。

二、主要工作开展情况

（一）提高政治站位，强化组织领导，按时按质完成机构改革

1.稳定干部思想。3月17日上午，陇川县医疗保障局正式挂牌成立，新成立后将承担县人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，县发展和改革发展局药品和医疗服务价格管理职责，县民政局医疗救助职责等相关工作职能。成立后及时对全局干部职工传达了机构改革的重要意义，及时关注干部职工思想动态，每位干部职工做到了服从组织安排，讲政治、顾大局、积极拥护改革、支持改革、参与改革，有效确保思想不乱、队伍不散、干劲不减。

2.明确职责任务。为保障各项工作的顺利开展，结合单位工作实际，一是明确班子成员分工，坚持便于开展工作的原则，充分考虑领导班子成员个人特长、工作经历，实行分工负责制，各司其责，相互支持，相互配合，密切协调，达到思想上同心，目标上同向，行动上同步，做到分工不分家。二是制定了《陇川县医疗保障局职能配置内设机构和人员编制规定》，按照不同的工作职责内设股所级三个，分别是办公室、待遇保障和医药服务管理股、基金监管和规划财务股，并择优任命了相关负责人，为今后各项工作的开展奠定了组织保障。

3.工作平稳过渡。组建医疗保障局对持续优化医疗卫生资源配置，有效提高医保制度运行效率，推动“三医联动”改革，促进医保公平可持续发展的重要意义。成立后充分发挥敢拼、敢为、敢担当的精神及时破解办公条件受限的问题，及时完成干部职工相互融合的问题，及时解决工作更替的问题，保持了工作和政策的连续性、稳定性，相关工作平稳衔接。

（二）围绕目标任务，狠抓工作落实，扎实推进医疗保障工作的落实

1.挖潜扩面着力推进基本医疗保险参保覆盖面。陇川县聚焦“基本医疗有保障”的目标，以“乡镇为单位，参保率到达98%以上，不低于上一年度的参保缴费人数，建档立卡贫困人员参保率必须达100%”为工作要求，通过县、乡、村、组四级联动，县级医保经办机构人员、乡镇包组干部、村委会干部、乡镇卫生院工作人员、村医、驻村工作队、挂钩帮扶工作人员，逐户逐人排查核实，认真推进城乡居民基本医疗保险参保工作。2019年全县参加基本医疗保险19.08万人（其中：城镇职工 1.88万人，城乡居民 17.20万人）；参加生育保险 0.96万人。征收城镇职工保险基金8146.41万元，支付医疗保险待遇3775.74 万元，享受待遇3921人次；征收生育保险基金522.17万元，支付生育待遇433.02万元，享受待遇 422人次。征收城乡居民保险基金3948.31万元，支付医疗保险待遇7528.86万元，享受待遇 688408人次。

2.加强监管着力保障基本医疗保险基金安全。医保基金是老百姓的“救命钱”，守好这些“救命钱”，是当前最重要的工作

一是按照州县责任分片管理的要求， 14家定点医疗机构(县级6家、乡级8家)、56家定点零售药店签订服务协议，明确各自工作职责要求，加强了对医保定点医疗机构、定点零售药店的管理。二是为严厉打击欺诈骗取医保基金行为，有效整顿和规范医疗保障运行秩序，切实维护医保基金安全，结合州县等相关工作，在陇川县人民医院开展宣传工作，发放宣传材料2000余份。三是联合卫生健康局，正在开展为期一个月的医疗费用核查，进一步加强医疗基金的监管，严格控制不合理费用支出，提高基金使用效率。

（1）持续深化扶贫领域腐败和作风问题专项治理。认真开展扶贫领域医保相关问题自查，制定印发了《扶贫领域医疗费用核查方案》，对全县重点医疗场所开展了政策宣传和扶贫领域费用专项核查，专项治理医保领域突出问题，防止发生贪污揶用、截留私分、虚报冒领、强占掠夺等腐败问题。

（2）认真开展打击欺诈骗保专项行动。制定印发了《陇川县打击欺诈骗保、维护基金安全专项行动方案》，在全县范围定点药店和定点医疗机构开展了打击欺诈骗保专项行动。

（3）认真开展医保报销常规在线审核和零星报销审核工作，违规费用从医保报销金额中扣减。

全年共监督检查定点医疗机构75家，定点药店56家，查出套餐式收费、套餐式检查、不合理诊疗等不合理费用40.96万元，并从医保费用中扣除。

3.统筹兼顾圆满完成门诊特殊疾病申报认定及年度审验工作。根据德宏州《门诊特殊病慢性病管理暂行办法》精神，开展了对特殊慢性病申报认定及年度审验工作，完成职工慢特病 15090 人及居民慢特病 14497人，待遇享受人员的年度审验及审批工作；2019年共受理慢性病、特殊病申报职工 1835人，审批1835人，全部达标；居民申报5043人，审批 5043人，全部达标。

4.优化措施着力提高医疗保障的便民服务能力。按照“参保要应保尽保、基本医保要到位、大病保险要倾斜、医疗救助要做牢、医疗成本要控制、经办服务要便民”的工作原则，立足基本医保、大病保险、医疗救助等现有制度功能，精准施策，不折不扣落实医疗保障待遇。一是优化服务流程。根据《德宏州人力资源和社会保障局 德宏州民政局 德宏州财政局 德宏州卫生计生委员会转发关于健康扶贫实施“一站式”结算相关文件的通知》（德人社〔2017〕324号）要求，县域内14个定点医疗机构实行“一站式”结算，实现基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式、一单式”即时结报，定点医疗机构对各类报销补偿资金统一进行垫付，患者只需缴清个人自付费用，有效减轻了就医压力。二是通过政务服务政策宣传平台、手机短信及深入企业宣传等媒介及时向社会公开职能职责、办事程序、最新医保政策和标准、服务承诺，切实履职，自觉接受社会和群众监督。

5.扎实推进医疗保障扶贫工作的落实。贫困人员参保100%全覆盖。2019年建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险由政府定额补助，个人应缴费220元/人/年，财政给予补助180元，个人自缴40元。2019年全县征缴工作已完成，11月份国办系统动态调整后，建档立卡贫困人口为34137人，参加城乡居民基本医疗保险33929人，参加城镇职工医保155人，异地参保40人，服兵役3人，死亡10人，实现建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病医疗补充保险。并将建档立卡贫困人口全部纳入医疗救助范围，对建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院所发生的医疗费用，经基本医保、大病保险赔付后报销比例达达不到90%的，再通过医疗救助和重特大疾病救助达到90%的标准，医疗救助实现100%全覆盖。

一是门诊待遇倾斜。建档立卡贫困人口在乡村两级医保定点医疗机构就诊，普通门诊基本医保年度报销封顶线420元。高血压、糖尿病等28种疾病门诊政策范围内医疗费用报销比例达到80%（其中终末期肾病门诊报销比例达90%，重性精神病门诊报销比例为100%〔3000元封顶/每人/每年〕）的政策。①2019年度建档立卡贫困人口享受普通门诊报销127734人次，总费用597.99万元，统筹支付273.29万元，报销比例为45.7%。②享受28种门诊特慢病报销3822人次，总费用78.64万元，政策范围内费用78.13万元，统筹支付63.49万元，政策范围内报销比例为81.26%。

二是住院待遇倾斜。建档立卡贫困人口在州内乡级医疗卫生机构住院免起付线，其余医疗机构设起付线，其中县级医疗机构（二级医院）400元、州级医疗机构（三级医院）800元、省级及省外（三级医院）1200元。政策范围内住院费用报销比例比普通居民高5－20个百分点，其中乡镇卫生院住院报销比例95%。二级医疗机构住院报销比例由90%调整为85%，在三级医疗机构住院报销比例由75%调整为70%（2018年11月1日执行）。2019年度建档立卡住院6964人，住院费用2838.18万元，基本医保报销2040.55万元，大病保险95.43万元，医疗救助114.22万元，兜底医疗救助9.57万元，兜底保障217.04万，政策范围内费用2751.28万元。

三是大病保险政策倾斜。建档立卡贫困人口大病保险报销起付线比普通人群降低50%，由5000元降低至2500元，年度报销限额提高50%，从15万元提高到22.5万元，政策范围内赔付比例比其他城乡居民提高10－20个百分点，其中，起付线（含起付线）5万元赔付70%、5万元以上（含5万元）赔付80%。四是调整医疗救助比例和封顶线。建档立卡贫困人口的住院救助和重特大疾病医疗救助不设起付线，住院救助和重特大疾病医疗救助年度累计救助封顶线不低于10万元。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保报销、大病保险赔付后达不到90%的，通过医疗救助补助到90%（2018年11月1日执行），其中医疗救助比例为75%，年救助封顶线为每人每年3万元；重特大疾病医疗救助比例为60%，年度累计封顶线为每人每年15万元；对城乡居民医疗保险用药目录范围外的必需费用，重特大疾病救助再按自付总费用的50%进行救助，确保建档立卡贫困人口医疗救助实现100%全覆盖。2019年度建档立卡贫困人口享受大病保险报销68人，金额11.32万元。

四是建档立卡贫困人员年度累计自付费用超上年度农村居民可支配下收入回补情况：2018年（8726元）共15人，追补金额合计19.75万元。

五是建档立卡贫困人员院外购药回补情况：2018年院外购药10人次，回补兜底保障资金24.27万元。

六是建档立卡贫困人员零星四重保障回补情况：2019年共零星回补80人，总费用120.72万元，基本医疗补偿62.56万元，大病 14.57万元，回补医疗救助9.57万元，回补兜底22.42万元，自付金额11.6万元。

6.深化医保支付方式改革，落实医保分级诊疗制度。一是为有效控制医疗机构费用的不合理增长，提高参保人员的受益度，减轻群众就医负担，推进以总额预付为主，按病种付费、按项目付费的多元复合式医疗保障支付方式，根据《德宏州2019年度城乡居民基本医疗保险总额包干实施方案》文件精神，全面推行全市住院总额付费包干和门诊总额付费包干两种支付方式改革二是为严格执行分级诊疗制度，制定下发了《陇川县医疗保障局关于完善城乡居民医疗保险转诊转院有关工作的通知》，按照“急慢分治，基层首诊，双向转诊，上下联动”的原则，严格落实分级诊疗制度，未办理转诊转院手续，直接到县级医院住院的降低5%的报销比例，直接到州级医院住院的，降低10%的报销比例，直接到省级医院住院的，降低20%的报销比例。2019年度共及时办理转诊转院29055人次，未及时办理4309人次。

（三）强化政治建设，筑劳思想防线，全力推进党风廉政建设进一步落实

 1.加强组织领导，层层落实“两个责任”。一是建立健全党风廉政建设和反腐败工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，各股室相关责任人为成员，确保党风廉政建设和反腐败斗争工作有人管，有人抓，形成一级抓一级，层层抓落实的良好工作局面，签订党风廉政责任书。二是单位主要领导对党风廉政建设工作负总责，履行“第一责任人”的职责，对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重要环节亲自协调；班子其他成员根据工作分工，对职责范围内的党风廉政建设负“直接领导责任”，并认真履行“直接责任人”的职责，实施“一岗双责”，将党风廉政建设自觉融入到平常业务工作之中，与之同研究、同部署、同落实、同检查。三是定期召开班子会，研究责任落实情况，把党风廉政建设各项要求贯穿到工作中，定好权力单、控好风险点、管好关键岗，确保工作进行到哪里，党风廉政建设就跟进到哪里，注重抓常抓细抓早，做到失责必问、问责必严，做到真管真严、敢管敢严、长管长严。

2.加强学习教育，牢固构筑思想防线。一是将“两学一做”学习教育与“三会一课”有机结合，深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，学习掌握《准则》基本精神和《条例》基本要求，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。二是多渠道宣传解读监督执纪“四种形态”，引导党员干部充分认识“四种形态”的丰富内涵和根本要求，不断增强自我净化、自我完善、自我革新、自我提高的能力，永葆忠诚干净担当的政治本色。三是严肃党内政治生活。认真落实“三会一课”、民主生活会、领导干部双重组织生活等制度，开展批评和自我批评，让咬耳扯袖、红脸出汗成为常态。四是开展警示教育。坚持逢会强调提醒，组织干部观看《清风云南——迷途难返的“头人”》等廉政警示教育片，撰写心得体会20余篇，增强拒腐防变的自觉性。

3.抓实多措并举，全面推进作风建设。作风建设，重在长效，以经常抓的韧劲、长期抓的耐心，持续抓好中央八项规定等条规禁令的贯彻落实。一是持续纠正“四风”问题。紧盯“四风”问题新形势新动向，进一步健全监督机制，畅通反映渠道。通过专题教育、专项督查、明察暗访、来信来访等形式，围绕重要节假日抓好监督，围绕生日、婚丧嫁娶操办日抓好监督，抓住“四风”具体问题，发现一个解决一个，坚决防止“四风”问题反弹回潮。二是完善作风改进常态化制度。认真执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》、《中国共产党党内监督条例》，建立健全并严格执行公务接待、会议活动、服务承诺等方面的具体制度，严禁超标准接待，降低行政运行成本。三是加强党员干部日常行为的管理，通过实时追踪、适时督察、严格考核、反逼问效，及时发现和查纠工作中敷衍塞责、推诿扯皮、庸懒散拖等突出问题，维护良好形象。四是深入学习领会习近平总书记关于脱贫工作的重要论述，严格履行脱贫攻坚主体责任、监管责任，带领全局干部职工遍访2次扎实开展帮扶活动。开展扫黑除恶宣传2次，推进扫黑除恶工作常态化、长效化。

4.坚守责任担当，强化执纪问责。一是强化党的纪律监督检查。严格党的政治纪律，决不允许上有政策、下有对策，有令不行、有禁不止。严格组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律和生活纪律，坚决纠正自由主义、好人主义等现象，铁面执纪，确保纪律严肃性。二是强化重点工作的检查督办。对县委、县政府确立的重点工作及时提醒催办，早办早结，加强落实执行班子会议决定检查督办，加大对干部个人重大事项报告日常监管。三是强化日常工作生活监督。发扬钉钉子精神，一个节点一个节点的坚守，对上班迟到早退、上网购物、炒股、看视频、工作推诿扯皮、慢作为、不作为等违规违纪现象，利用微信群等平台，向全局干部职工发送作风信息，视情节轻重给予提醒或教育批评。四是建立谈心谈话制度，班子成员与分管股室主要负责人、股室主要负责人与成员要开展经常性谈心谈话，了解掌握干部个人的思想动态、精神状态、生活状况，充分利用个别谈话等方式，对苗头性、倾向性问题早打招呼早处理，防止小问题变成大问题,确保全局干部会干事、干成事、不出事。

（四）坚守责任担当，认真做好整改，深入推进脱贫攻坚的深入开展

1.脱贫攻坚成效考核存在问题的整改情况。2018年，云南省人民政府开展脱贫攻坚成效考核工作中，发现执行健康扶贫政策有偏差，贫困户住院报销比例偏高，存在过度保障问题。针对存在问题，结合实际，认真整改，严格执行《云南省健康扶贫30条措施》《德宏州健康扶贫领导小组关于进一步规范健康扶贫工作的通知》（德健扶发〔2018〕1号）及《德宏州健康扶贫领导小组关于进一步规范健康扶贫工作的补充通知》（德健扶发〔2018〕2号）文件精神，住院待遇倾斜、医疗救助封顶线、住院免起付线范围调整成与省定标准一致。

2.第三方评估和中央第十二巡视组对云南省开展脱贫攻坚专项巡视反馈意见医疗保障扶贫问题整改情况。
   （1）实现建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口基本医疗保障制度全覆盖，城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗补充保险、民政医疗救助覆盖率分别达到100%；

整改落实情况：陇川县2018年参加基本医疗保险18.7954万人（其中：城乡居民医保172339人，职工医保18451人），完成任务数18.4万人的102.13%，城镇职工基本医疗保险基金征缴收7977.51万元（其中：地税征收4591.81万元，财政配套3385.7万元），完成任务数6800万元的117.32%。2019年度城乡居民基本医疗保险已统计参保人数171923人（不包含部分新生儿参保人数），实现建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险（其中：我县内参加城乡居民基本医疗保险 33138人，我县内参加城镇职工基本医疗保险136人，县外参保8人，死亡22人）、城乡居民大病医疗补充保险；医疗救助实现100%全覆盖。已确保基本医保、大病保险、医疗救助对农村贫困人口覆盖率分别达到100%。

（2）整改“规定贫困户住院费用报销比例达到90%”问题。

整改落实情况：省州医疗保障局、财政局、扶贫办、民政局和卫健委于2019年3月25日联合下发了《关于转发医疗保障扶贫三年行动实施方案有关文件的通知》，对基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助标准进行了调整，原计划定于2019年4月1日执行新政策，因省级还未对系统进行调整到位，故整改方案暂缓执行，目前我县然继续按原政策执行。

（3）配合卫生健康部门整改家庭医生“签而不为”问题。

整改落实情况：家庭签约服务具体工作由县卫生健康局负责，我局对已签约对象及时兑付12元医保基金/每人。做到积极配合卫健部门加大医保政策宣传力度，按政策及时拨发医保基金承担的签约服务费用。

（五）驻村工作开展情况

1.接中共陇川县委办公室 陇川县人民政府办公室关于印发《陇川县2019年“10·17”全国扶贫日活动方案》的通知，在县扶贫开发领导小组的领导和县脱贫攻坚指挥部统筹安排下，我局有序开展扶贫日系列活动，一是帮助解决景罕镇曼晃村委会工作经费8000元，解决了挂钩村实际困难，为推进打赢脱贫攻坚战提供了经济基础，增强了脱贫后劲。二是开展医保征缴政策宣传1次，引导贫困户积极参保缴费，提高了贫困户的参保认识，努力实现贫困户全部参保，确保贫困户的“保命”钱顺利征缴到位，从源头上减少因病返贫问题。三是走访群众11户，深入挂钩户家中送政策、送温暖、送服务活动，组织我单位干部职工到所结对帮扶的贫困户家庭进行帮扶走访，向贫困户宣传各项政策、分析致贫原因、制定帮扶规划、解决力所能及的问题。

2.陇川县医疗保障局领导班子2019年内到景罕镇曼晃村挂钩点开展工作5次，组织全体干部职工到13户挂钩户家中入户随访3次，认真听取了村委会、工作队意见建议，了解建档立卡贫困户目前生活现状和存在的困难，面对面宣传、讲解党和国家对建档立卡贫困户的各项优惠政策，为每户送上了部分生活物品（香油、饵丝）。

3.在人员紧张的情况下，于11月8日安排一名工作人员驻村。

三、存在问题

陇川县医疗保障局成立以来，全局干部职工以实际行动践行并支持机构改革工作，思想上服从组织安排，工作上积极主动，完成好了各自工作职责，确实做到了医保的队伍思想不乱、工作不断、干劲不减，做到事合、编合、心合、力合，相关工作平稳衔接，但是也存在一些不容忽视的问题。

（一）办公区域分散。局机关、医保中心和财务股分别在三处地方办公，特别是局机关自医保局成立以来一直在县人社局办公，给日常工作带来诸多不便，正在与县领导积极争取解决。

（二）医保系统有待进一步完善。医保系统不完善，管理服务不到位，基层具体操作困难，出现不同窗口和路径导出数据不一致、没有设置全县就诊信息汇总表、系统管理工程师难联系等情况，建议州级协调每片区或每县市派驻一名系统管理员，对系统进行维护管理和解决日常工作中的问题。医保管理系统操作困难，建议州级向上积极反映，争取省级定期统一组织开展系统管理操作培训，以便熟悉掌握系统操作方法和业务数据调取等。

（三）征缴工作难度大。今年城乡居民征缴过程中，由于征缴方式的改变，征缴系统不完善等原因，医保系统与税务征缴系统对接后，出现参保人员特别是特殊人员信息不符，人员信息缺漏等混乱情况，建议州局向省级反映尽快开发完善系统，避免因系统问题过度加大基层征缴负担。

（四）由于新单位刚刚组建成立，建议省、州及时组织开展业务培训。如医疗救助的审核报销、医保基金审核报销、医疗行为和医保基金的监管、医疗机构用药目录、诊疗目录、基金财务管理等业务工作，建议省州及时梳理，统一出台相关法律法规政策、操作规范、流程等，并及时开展业务培训，统筹规范具体业务工作。

四、下步工作计划

下一步我们将认清肩上的重担，理清工作思路，调整工作重点，确实采取措施，多谋实干，开拓进取，进一步落实好2019年各项工作目标任务，落实好城乡居民职能划转、总额预付及按病种付费等两种付费方式改革，加快推进智慧医疗平台建设，不断强化基金监管，用改革促发展的思维模式，认真解决工作中出现的新情况、新问题，明确工作内容，积极推进医疗保障扶贫工作及各项工作任务的落实，努力完成上级下达的各项工作任务。