德宏州社会保障基金反欺诈暂行办法

德宏州社会保障基金反欺诈暂行办法

 

第一条　为了加强对社会保障基金收支、管理和运营环节的监督，确保社会保障基金安全完整，防止、纠正和查处侵犯社会保障基金的欺诈行为，规范社会保障基金反欺诈工作，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院1999年第259号令）、《社会保险基金行政监督办法》（劳动和社会保障部2001年第12号令）及相关法律、法规，结合我州实际，制定本暂行办法。

第二条　社会保障基金是国家为行使社会管理职能，依法为劳动者建立的专项基金。加强社会保障基金监督管理 ，健全监督管理体制，推动社会保障基金征缴、支付、管理、运营各环节的规范化、制度化，确保基金安全完整，是社会保障体系正常运行的前提条件。

第三条　本办法所称社会保障基金包括基本养老保险基金、失业保险基金、医疗保险基金、工伤保险基金和生育保险基金。对上述五项基金运行全过程的反欺诈工作适用本办法。

第四条　本办法所称的欺诈行为是指在社会保障基金收支、管理、运营过程中，当事人少报瞒报缴费工资基数、虚报冒领社会保障基金、骗取、贪污、挤占挪用等非法侵犯、损害社会保障基金的行为。

第五条　本办法所称当事人是指与社会保障基金收支、管理和运营相关的社会保障基金征收机构、缴费单位、缴费个人、社会保障基金管理和运营机构、定点医疗机构、定点药店、社会保障基金发放机构、社会保障待遇享受人以及受委托办理社会保障事务机构的法人代表、责任人及相关人员。

第六条　劳动保障行政部门在反欺诈工作中可以行使以下职权：

（一）可以查阅、复制被调查人的账簿、单证等有关资料；

（二）可以进入被调查人的生产经营场所，调查与反欺诈工作有关的情况；

（三）询问被调查人和其他有关人员与反欺诈工作有关的问题；

（四）查询被调查人在商业银行或其他金融机构的存款账户，对涉嫌转移社会保障基金的，有权提请人民法院对其账户进行冻结；

（五）发现被调查人有可能转移、隐匿、篡改、毁弃账簿、单证等有关资料的，可以暂时封存其账簿、单证等有关资料。

第七条　劳动保障行政部门在行使反欺诈权时应当承担下列义务：

（一）通知被调查人；

（二）出示工作证件；

（三）回避有直接利害关系的公务；

（四）不妨碍企业、单位的正常生产；

（五）保守商业秘密，不得侵犯被调查人的合法权益；

（六）情况查明后或欺诈行为排除后，立即解除对账簿、单证等资料的封存；

（七）审慎识别欺诈行为，不得借反欺诈为名从事牟利等非法活动；

（八）为举报人保守秘密。

第八条　涉嫌欺诈的单位和个人在被立案调查时，可以要求事先告知；有权陈述和申辩，有权要求听证；对处理不服的，可以申请复议或提起诉讼。

第九条　劳动保障行政部门进行反欺诈调查时，被调查单位和个人应当承担下列义务：

（一）接受和配合劳动保障行政部门调查，如实反映情况，提供账簿、单证等有关资料；

（二）不得以任何理由拒绝、拖延调查，不得隐瞒真实情况；

（三）向调查人员提供必要的工作条件；

（四）不得对调查人员进行任何形式的打击报复。

第十条　用人单位以下行为属于隐瞒社会保障基金缴费基数的欺诈行为：

（一）伪造、变造、隐匿工资表、会计账册；

（二）不设账册；

（三）故意漏列应当列入缴费基数的项目；

（四）谎报用人情况、参保人数；

（五）法律、法规规定的其他欺诈行为。

上述行为造成该单位或个人应缴而未缴社会保险费的，劳动保障部门基金监督机构应当责令限期补缴；对情节严重的，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定，可处以当事人5000元以上20000元以下的罚款；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十一条　当事人有以下行为，属于骗取养老保险基金欺诈行为：

（一）谎报工龄、工种办理提前退休或病退；

（二）伪造、变造证明文件、档案办理提前退休或病退；

（三）参保离退休人员死亡后，其亲属仍继续领取养老保险基金；

（四）提供虚假生存证明；

（五）盗用他人证明文件或证件骗取养老保险基金；

（六）伪造、变造证明文件或证件骗取养老保险基金；

（七）法律、法规规定的其他欺诈行为。

上述行为造成当事人骗取、冒领养老保险基金的，劳动保障部门基金监督机构应当责令当事人如数退回，并根据《云南省企业职工基本养老保险条例》规定，可处以当事人骗取、冒领金额一倍以上三倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十二条　当事人有下列情形之一的，属于骗取医疗保险基金欺诈行为：

（一）使用他人医疗保险卡，冒名顶替住院或报销医疗费；

（二）伪造、变造病历；

（三）伪造、变造医疗费收据、鉴定证明等证明材料；

（四）不按因病施治的原则，故意开大处方、用高价药；

（五）未达到住院条件而住院；

（六）分解住院、挂床住院；

（七）将其他非医疗费用或非药品目录类列入医疗保险费范围报销；

（八）将非本单位退休人员纳入本单位参加医疗保险；

（九）法律、法规规定的其他欺诈行为。

以上行为造成当事人骗取、冒领医疗保险基金的，劳动保障部门基金监督机构应当责令退回。定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险服务规定，情节严重的取消定点医疗机构、定点零售药店资格。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十三条　当事人有下列情形之一的，属于骗取失业保险基金欺诈行为：

（一）未参加失业保险而领取失业保险基金；

（二）隐瞒就业或再就业事实而继续领取失业保险基金；

（三）应征服兵役仍领取失业保险基金；

（四）被判刑收监执行或被劳动教养仍领取失业保险基金；

（五）达到退休已领取养老保险基金而继续领取失业保险基金；

（六）伪造、变造证明文件、档案资料领取失业保险基金；

（七）冒名顶替领取失业保险基金；

（八）法律、法规规定的其他欺诈行为。

以上行为造成当事人骗取、冒领失业保险基金的，劳动保障部门基金监督机构应当责令退回；并根据国务院《失业保险条例》规定，可处以当事人骗取、冒领金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十四条　当事人有下列情形之一的，属于骗取工伤保险基金欺诈行为：

（一）提供虚假证明材料而达到工伤条件；

（二）自残骗取工伤保险基金；

（三）从事劳动能力鉴定的组织提供虚假鉴定材料、虚假诊断证明；

（四）未参加工伤保险的职工，用参保职工的姓名治疗工伤；

（五）伪造医疗费收据或更改收据日期、鉴定证明等材料；

（六）享受工伤保险待遇的条件发生改变后，故意不在规定期限内通知社会保险经办机构；

（七）医疗机构、辅助器具配置机构通过虚假手段骗取工伤保险基金的；

（八）法律、法规规定的其他欺诈行为。

以上行为造成当事人骗取、冒领工伤保险基金的，劳动保障部门基金监督机构应当责令退回；根据国务院《工伤保险条例》规定，可处以当事人骗取、冒领金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十五条　当事人有下列情形之一的，属于骗取生育保险基金欺诈行为：

（一）提供虚假证明资料骗取生育保险基金；

（二）不如实提供生育情况高套生育保险基金；

（三）冒名顶替骗取生育保险基金；

（四）不如实提供职工个人收入骗取产假工资；

（五）法律、法规规定的其他欺诈行为。

以上行为造成当事人骗取、冒领生育保险基金的，劳动保障部门基金监督机构应当责令退回；情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十六条　社会保障经办机构工作人员不得利用职务便利，采取如下手段危害社会保障基金安全：

（一）更改社会保障基金缴费记录；

（二）为提高养老金待遇水平而违反规定为参保人员补缴以前年度保险费，更改个人账户记录；

（三）伪造、变造相关财务资料；

（四）协议缴费；

（五）伪造虚假材料，骗取社会保障基金；

（六）对应当向劳动保障行政部门报告的事项隐瞒不报。

以上行为造成社会保障基金损失的，由劳动保障部门基金监督机构责令追回损失基金，纠正错误行为，建议单位给以相应纪律处分并调离岗位。情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十七条　社会保障基金征收、管理、运营和发放机构工作人员，利用职务之便，非法骗取、贪污、挤占、挪用社会保障基金的，由主管部门责令追回基金。并根据云南省纪委《关于社会保险基金管理使用违法违纪行为党纪政纪处分暂行规定》给以党纪政纪处分。情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十八条　反欺诈工作是对当事人实施的侵犯、损害社会保障基金的欺诈行为，依据国家有关法律、法规和规章进行检查、制止纠正和实施行政处罚的行为。

第十九条　劳动保障行政部门负责社会保障基金反欺诈工作，成立由相关部门组成的反欺诈工作领导小组。制定工作规划、政策和方案，定期不定期对社会保障基金的收支、管理和营运各环节进行专项检查或抽查。依靠信息系统加强日常监督和部门之间的数据核对。要对社会保障基金欺诈行为发生频率高的单位和个人进行重点检查，对涉嫌欺诈行为的单位和个人应立案调查。

第二十条　劳动保障行政部门应当积极开展社会保障基金反欺诈宣传工作，并对其工作人员定期进行反欺诈工作业务培训。

第二十一条　劳动保障部门在反欺诈工作中，因工作需要，可以委托社会中介机构对被调查单位进行调查。

第二十二条　社会保障经办机构应按国家规定建立严格的内控机制，规范业务流程管理，加强身份鉴别和稽核工作，建立完善的信息披露制度，定期向同级劳动保障行政部门报告社会保障基金稽核工作情况，对涉嫌欺诈行为的由同级劳动保障行政部门立案调查。

第二十三条　公民、法人和其他社会组织有权对社会保障基金在收支、管理和营运环节中存在的涉嫌欺诈行为向劳动保障行政部门和相关部门举报。

第二十四条　劳动保障行政部门调查和处理欺诈行为时，应当根据事实、依据法律、行政法规和规章，实事求是，客观公正，廉洁奉公。

第二十五条　劳动保障部门、社会保障各职能部门对社会保障基金各环节的监督管理，要从事后监督向事前监督转变，建立预警机制。

第二十六条　社会保障经办机构及其他服务机构要加强和规范社会保障基金缴费基数的核定工作。对领取养老保险基金和失业保险基金的人员要进行公示，接受社会监督。要建立失业保险个人帐户和离退休人员养老保险基金领取资格认证制度。

第二十七条　充分发挥乡镇、社区劳动保障服务平台的职能，建立异地协查机制，加强离退休人员生存状况调查。加快社会保障信息化建设，健全离退休人员信息数据库。

第二十八条　为确保反欺诈工作的顺利开展，同级财政部门每年应拨付必要的工作经费，并纳入年度财政预算，专项用于社会保障监督检查及奖励举报有功人员。

第二十九条　建立诚信等级评估制度，对诚信单位予以表彰，对有欺诈行为的单位予以曝光，形成符合市场经济规则的反欺诈机制。

第三十条　本办法由德宏州社会保障监督委员会办公室负责解释。

第三十一条　本办法自发布之日起实行。