政府信息公开申请表

    申  请  人  信  息

公

民

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法人代表

联系人

联系人电话

联系人电子邮箱

所   需  政  府  信  息  情  况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述:

所需政府信息用途（单选，提交自身特殊需要关联性证明）

□自身生活需要 □自身生产需要 □自身科研需要  □查验自身信息

提供政府信息的指定方式（单选）

□纸质  □电子邮件  □其他

获取政府信息的方式（单选）

□邮寄    □传真  □网上获取  □自行领取  □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

    年   月   日