德宏州2018年推进跨省异地就医直接结算相关情况

德宏州推进跨省异地就医直接结算相关情况

为做好我州基本医疗保险异地就医直接结算工作，根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算的有关事项的通知》（云人社通〔2017〕38号）要求，与国家异地就医结算平台直接结算。继续完善异地就医直接结算,优化异地就医经办流程，在部分统筹区试点门诊特殊病、慢性病异地就医直接结算。现将开展情况汇报如下：

一、德宏州推进跨省异地就医直接结算的主要做法及成效

（一）基本原则

1、高效便捷。坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务，

参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其他

由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

2、循序渐进。跨省异地就医坚持先住院后门诊、先异地安置后转院,结合各地信息系统建设实际情况,优先联通异就医集中的地区,稳步全面推进直接结算工作。

3、有序就医。坚持与整合城乡医疗保险制度相结合,与分级诊疗制度的推进相结合,建立合理的转诊就医机制,引导参保人员有序就医。

4、统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理疗服务质量监督等各项管理服务范围。

5、规范标准。跨省异地就医医疗保险待遇原则上执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准(以下简称“三个目录”)的支付范围及其标准,参保地的起付标准支付比例、最高支付限额等待遇政策;省内异地医疗保险待遇执行参保地相关待遇政策。

（二）规范参保人员异地就医登记备案

参保人员异地就医前,应到参保地经办机构进行登记备案。参保地经办机构应及时为参保人员办理登记备案手续,同时将备案人员信息提交省级备案人员信息库。省级经办机构及时将跨异地就医参保人员备案信息上传至国家异地就医结算系统。

（三）规范异地就医直接结算

1、州内异地就医医疗费用的结算。参保人员在本州范围内,异地就医、购药发生的由医保基金支付的医疗费用,通过就医地经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按协议结算;应由个人现金支付的医疗费用通过参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店结算。

2、跨省异地就医医疗费用的结算。外省参保人员在我州异地就医出院直接结算时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构;参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算,区分参保人员个人与各项医保基金应支付的金额,并将计算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构,用于定点医疗机构与参保人员直接结算。保人员出院时,结清应由个人承担的费用;属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的,相关信息由医疗机构上传,医保基金支付的费用回参保地按有关规定办理。

（四）规范异地就医费用清算

1、加强对帐管理。我州经办机构及时与省级经办机构进行对账,做到数据相符,对账成功并完成就医地经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算的医疗费用,方可进行清算。

2、省内异地就医医疗费用的清算。省内异地就医医疗

用清算由省级统一清分,按月全额清算。省级经办机构负责州市之间异地就医医疗费用的清算。

3、跨省异地就医医疗费用的清算。跨省异地就医医疗费用清算先由人社部社保中心清分后,再由省级经办机构负责我州异地就医医疗费用的清算,按月全额清算。

（五）强化异地就医资金管理

省内异地就医医保基金支付部分实行先预付后清算,跨省异地就医医保基金支付部分实行先垫付后清算。

1、预付金的管理。设立异地就医直接结算预付金。预付金是基本医疗保险基金的重要组成部分,资金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。省级经办机构负责核定各我州异地就医预付金额度,省内预付金每年核定一次,核定时间为每年1月份,我州财政部门与就医地级财政部门,对级人社部门提交用款申请审核无误后,通过社保基金财政专户（以下筒称“财政专户”)进行全额划拨。跨省异地就医预付金由省级基本医疗保险基金垫付,省级财政部门对省级人社部门的用款申请审核无误后,按照人社部社保中心核定的预付金额度,与其他省市财政部门通过财政专户进行划拨。

2、清算资金管理。跨省异地就医医疗费用清算按照省级统一清算的方式,按月全额清算。省级经办机构负责清算各州异地就医应收和应付资金(区分省内异地就医清算资金和跨省异地就医清算资金),省内异地就医清算资金由我州财政部门与就医地财政部门通过财政专户进行全额划拨。应付跨省异地就医清算资金通过我州财政专户上解省级财政专户，省级财政部门根据省级人社部门的用款申请,按照人社部社保中心的清算金额,通过省级财政专户进行划拨;收到的跨省异地就医清算资金由省级财政部门根据省级人社部门的用款申请,从省级财政专户下拨我州财政专户。

（六）加强异地就医管理

1、医疗服务管理。参保人员异地就医时,应持社会保障卡就医,执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。就医地经办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者进行就医人员身份核对、识别、确认相关信息,做到人卡一致,并为异地就医人员提供相应的医疗服务。

2、就医费用审核。在云南省辖区内发生的异地就医费用由就医地经办机构按照云南省“三个目录”、医疗保险服务协议进行审核,对不符合规定的医疗费用按就医地规定予以扣除。

3、服务协议管理。就医地经办机构要将异地就医工作统一纳入服务协议管理,并要求异地就医定点医疗机构对异地和本地参保人员提供合理、必要的医疗服务。

4、稽核监督管理。就医地经办机构应加强对异地定点医疗机构、定点零售药店的监督，并纳入本地稽核监管。对定点医疗机构的违规行为，按照就医地相关政策和协议规定作出处理。

（七）取得部分成效

  1、跨省就医情况。2018年我州参保人员共计跨省就医备案人数569人，就医人数254人，总费用279.8万元。其中城镇职工284人，就医人数52人，总费用115.8万元，城乡居民285人，就医人数202人，总费用164.6万元。

1、我州定点医疗机跨省异地结算情况。现我州跨省异地结算共开通9个定点医疗机构，其中，州级2个、县级5个、乡镇2个。

二、存在困难

1、跨省直接结算的定点医疗机构以就医集中地为主，无法多元化的满足省外各地的参保患者实行异地结算。

2、跨省极少数定点医疗开通跨省异地结算，因涉及收费和医保监管问题，不愿实行及时结算，通常让患者自费回参保地报销。

3、跨省异地结算端口费用昂贵，我州一些乡镇卫生院和小型医疗机构负担重，无法开展异地结算。

4、跨省结算需要二代医保卡支持，现阶段仍属城镇职工一二代医保卡交替和城乡居民新发二代卡阶段，没更替二代卡的参保患者无法进行跨省直接结算，只能自费回来报销。

5、特殊病、慢性病门诊因各地报销政策不统一，系统维护困难，现阶段无法实现异地报销。

6、舆论宣传，合理引导不够升入，患者备案不及时或不知道跨省备案，不能保证部分患者合理有序就医，患者就医地定点医疗机构信息了解不够全面。

三、下步工作

1、规范信息维护及管理，规范省内异地就医、跨省异地就医信息的维护，加强对信息系统的管理，确保各类信息维护工作有序按时完成。

2、加大二代医保卡的发行，二代医保卡作为参保人员跨省异地就医身份识别的唯一凭证，按照全国跨省用卡技术方案和统一规范接口，完成用卡环境改造，支持跨省用卡鉴权。

3、做好舆论宣传合理引导。充分利用咨询服务电话和社会保险门户网站，拓展多种信息服务化，引导参保人员备案工作和有序就医。

4、加强组织领导，落实责任。将异地就医直接结算工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务，加强领导、统筹谋划、精心组织、推进协调、攻坚克难，确保按时完成任务。

四、向国家提出建议